To zależy od formy, w jakiej pracujesz. Jeśli udzielasz świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym (np. w poradni lub w ramach umowy z NFZ), Twoje notatki zwykle są częścią dokumentacji medycznej. W prywatnym gabinecie psychoterapeuty mogą nią formalnie nie być, ale zawsze są danymi o zdrowiu chronionymi przez RODO i tajemnicę zawodową.
Artykuł ma charakter informacyjny i nie jest poradą prawną. W konkretnej sytuacji skonsultuj się z prawnikiem lub swoim towarzystwem zawodowym.
Kiedy notatki są dokumentacją medyczną?
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej wynika z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej. Dotyczy podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych i osób wykonujących zawód medyczny w ramach takiej działalności.
| Forma pracy | Najczęstsza sytuacja |
|---|---|
| Poradnia, szpital, centrum zdrowia psychicznego | Notatki z sesji są częścią dokumentacji medycznej placówki. |
| Praktyka w ramach umowy z NFZ | Obowiązują przepisy o dokumentacji medycznej. |
| Psycholog w praktyce prywatnej | Obowiązki wynikają też z przepisów o zawodzie psychologa; sprawdź je w swoim samorządzie. |
| Psychoterapeuta w prywatnym gabinecie | Notatki często nie są formalnie dokumentacją medyczną, ale nadal są danymi o zdrowiu. |
Jak długo przechowywać notatki?
Dokumentację medyczną przechowuje się co do zasady przez 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Przepisy przewidują wyjątki od tej reguły.
Jeśli Twoje notatki nie są dokumentacją medyczną, RODO wymaga, by przechowywać je nie dłużej, niż jest to potrzebne. Ustal ten okres świadomie, na przykład na podstawie wytycznych swojego towarzystwa, i opisz go w informacji dla pacjenta.
Czy pacjent ma prawo wglądu do notatek?
W przypadku dokumentacji medycznej pacjent ma prawo dostępu do niej na zasadach z ustawy o prawach pacjenta. Poza nią pacjent może skorzystać z prawa dostępu do swoich danych z art. 15 RODO. W obu przypadkach warto pisać notatki tak, by opisywały fakty i hipotezy robocze, a nie oceny.
Co z notatkami tworzonymi z pomocą AI?
Notatka przygotowana z asystentem jest Twoją notatką dopiero wtedy, gdy ją przejrzysz i zaakceptujesz. W TherapyGuide:
- każda informacja na Mapie Pacjenta prowadzi do fragmentu rozmowy, z którego pochodzi, więc łatwo sprawdzić jej źródło,
- dokument zmienia się dopiero po zaakceptowaniu proponowanych zmian, a historia wersji pokazuje kolejne poprawki,
- gotowy dokument możesz wyeksportować jako zabezpieczony hasłem plik PDF lub Word i dołączyć do dokumentacji prowadzonej w innym systemie.
Gdzie przechowywać dokumentację?
Jeśli prowadzisz dokumentację medyczną w systemie placówki, traktuj TherapyGuide jako narzędzie do pracy z materiałem z sesji, a gotowe dokumenty przenoś do systemu placówki. Zasady przechowywania i usuwania danych w aplikacji opisujemy w artykule jak usuwane są nagrania, mapy i dokumenty.
Potrzebujesz pomocy? Napisz do nas